ACCEDI
U.S.I.

Informazioni e Prenotazioni

06/32868.1

Assistenza Servizi On-line 06/32868.234

Dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 17:00


Colonscopia tradizionale: il trattamento endoscopico della perforazione intestinale

L’elevata incidenza dei tumori intestinali verificatasi negli ultimi venti anni ha determinato un aumento significativo della richiesta da parte dei cittadini di esami diagnostici affidabili ed in grado di realizzare un’efficace prevenzione di questa patologia. Nel contempo il perfezionamento tecnologico ha messo a disposizione del medico specialista una serie di nuovi strumenti in grado di migliorare decisamente la sua capacità diagnostica proprio nei confronti delle neoplasie digestive cosiddette iniziali. Risulta infatti intuitivo come la possibilità di individuare un tumore di piccole dimensioni confinato negli strati più superficiali della parete intestinale ne consenta sia la sua escissione con metodiche non invasive, sia l’interruzione definitiva della sua crescita evolutiva e degenerativa. Tuttavia la colonscopia tradizionale è suscettibile di una complicanza iatrogena piuttosto temibile, definita perforazione intestinale. Essa si attesta fra lo 0.01% ed il 3% delle più importanti casistiche internazionali.
La cavità addominale nella quale è contenuto l’intestino crasso o colonretto è normalmente sterile e priva di aria, in quanto questa transita solo attraverso il tubo digerente, dalla bocca all’ano. La formazione accidentale di un orifizio in corrispondenza del tubo digerente determina non solo quindi il passaggio dell’aria nella cavità addominale -condizione questa definita di pneumoperitoneo-, ma anche la migrazione del materiale fecale in essa contenuto. Questo induce la formazione prima di una peritonite, ovvero dell’infiammazione acuta della lamina sierosa che riveste tutto il colon, che se non tempestivamente diagnosticata da parte del medico, conduce rapidamente il paziente verso un a condizione di shock settico e quindi di exitus. 

Fino ad oggi la gestione di questa complicanza era di esclusivo appannaggio del chirurgo. L’endoscopista, infatti, dopo aver prodotto involontariamente questa lesione, generalmente in seguito ad una eccessiva insufflazione di aria, o all’esecuzione di manovre endoscopiche incaute eseguite durante l’esame endoscopico, ma più spesso dovuta alla coesistente presenza di patologie di base del paziente come una condizione anatomica di dolicolia (colon lungo) o più frequentemente di diverticolosi, era costretto a chiedere l’intervento del chirurgo che previa esecuzione di una laparotomia, realizzava una sutura dell’orifizio iatrogeno e quindi l’interruzione dell’evento infettivo e metabolico.

Risulta evidente come tale incresciosa situazione possa creare enorme disagio per il paziente e per tutti gli operatori sanitari ed essere fonte di spiacevoli contenziosi medico-legali, in grado di alimentare ansia e depressione per il sanitario e profonda disperazione per il cittadino colpito.  Se si aggiunge a tutto questo che spesso il paziente è un individuo sano ed asintomatico che si è rivolto al sanitario per effettuare un esame diagnostico di tipo preventivo, il mosaico drammatico legato alla perforazione intestinale comincia ad essere purtroppo esaustivo.

Ancora una volta il progresso tecnologico e l’esperienza acquisita dal medico in questo campo stanno determinando una importante inversione di tendenza. L’introduzione infatti in endoscopia digestiva di nuovi device definiti endoclip, mutuati dalla chirurgia laparoscopica ed in grado di afferrare come vere e proprie grappette porzioni di circa 12 millimetri di mucosa sana ed usati inizialmente per arrestare emorragie in corso di endoscopia digestiva generalmente dovute a patologie ulcerative, hanno cominciato ad essere utilizzate anche per tentare di riparare l’evento perforativo anche quando la breccia presenta un calibro superiore ai 2-3 centimetri.

In particolare nella nostra esperienza abbiamo utilizzato una variante particolare di questo device, chiamata Triclip che si differenzia rispetto agli altri commercializzati, per avere ben tre branche e quindi in grado secondo noi di afferrare una maggiore quantità di tessuto, determinando una più rapida e soprattutto efficace chiusura di orifizi di tipo iatrogeno. La nostra esperienza relativa a tre casi avvenuti durante due colonscopie diagnostiche ed una terapeutica, è stata sorprendentemente positiva. Immediatamente dopo aver determinato l’evento perforativo che aveva un diametro variabile da 1 a 3 centimetri, abbiamo proceduto alla sutura per via endoscopica  mediante Triclip della perforazione stessa, utilizzando un massimo di quattro Triclip per ogni paziente. Tutti i pazienti sono stati naturalmente ricoverati al termine del trattamento endoscopico, sottoposti a trattamento terapeutico caratterizzato da digiuno, terapia infusionale per via endovenosa, antibiotico terapia ad ampio spettro e monitoraggio addominale mediante Rx Diretta Addome. La canalizzazione dei pazienti è avvenuta rispettivamente in terza, quarta e quinta giornata, mentre la caduta delle clip è avvenuta in terza, in settima ed ottava giornata rispettivamente. Nessun paziente ha necessitato della terapia chirurgica ed il follow-up ormai di due anni nei primi due casi e di 6 mesi nel terzo caso non ha evidenziato problematiche di rilievo a carico di questi pazienti. Una sola paziente presentava diverticolosi avanzata a carico del sigma.

Nessun paziente ha richiesto fino ad oggi un contenzioso medico-legale con la nostra struttura. La sutura ha necessitato per essere confezionata di 35, 8 e 4 minuti rispettivamente. Se questi brillanti risultati venissero confermati su più ampie casistiche, la sutura per via endoscopica potrebbe rendere la perforazione intestinale in corso d’endoscopia digestiva bassa solo un antipatico ricordo, facilitando un accesso più tranquillo e sicuro del paziente a questa metodica diagnostica così importante. Nel contempo la tecnologia morde il freno, proponendo nuovi dispositivi in grado sia di posizionare contemporaneamente tre endoclip, sia ha dato vita a nuove clip metalliche di tipo rotante o che possono essere addirittura rimosse e poi riapplicate nel caso in cui il medico non sia soddisfatto della loro posizione.
Se è vero quindi che una mela al giorno toglie il medico di torno, è anche vero che qualche clip metallica forse sarà in grado di allontanare il chirurgo, l’avvocato e qualche spettro di troppo.