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Ambliopia o occhio pigro. Come possiamo sapere se il bambino vede bene?

Ambliopia o occhio pigro. Come possiamo sapere se il bambino vede bene?

07/11/2022

Esiste la convinzione diffusa che l’esame del sistema visivo debba essere effettuato in età scolare, intorno ai 7-8 anni di età, ossia quando si impara a leggere e scrivere. In realtà lo studio delle capacità visive di un bambino inizia alla nascita e continua durante tutto il suo sviluppo. Questo è molto importante perché, quanto prima si identifica un deficit, tanto migliori saranno le possibilità di recupero. 
Alla nascita un neonato risulta molto sensibile alla luce e presenta delle pupille molto strette (miosi) per limitare la quantità di luce che entra nell’occhio. Infatti la macula, ovvero la porzione della retina deputata alla visione diurna e più fine, non è ancora sviluppata.
 
Generalmente durante il primo mese di vita la visione centrale si matura ma le connessioni tra la retina ed il sistema nervoso centrale necessitano ancora di essere completate. Il neonato è solitamente in grado di focalizzare gli oggetti posti di fronte a lui con la retina più periferica e di fissare il volto della mamma: tuttavia risulta maggiormente attratto da oggetti brillanti e colorati situati a circa un metro di distanza. Dai 2 ai 4 mesi, il bambino comincia a fissare e seguire un oggetto posto di fronte a lui ma non sempre i movimenti degli occhi sono coordinati perché la visione binoculare matura intorno ai 6 mesi. Dai 5 mesi il bimbo vede in 3 dimensioni, ossia acquisisce la stereopsi e riesce a fissare e ad afferrare gli oggetti posti di fronte a lui.
 
Intorno ai 9 mesi il colore degli occhi si definisce.
 
Si può pertanto affermare che alla nascita il nostro sistema visivo deve ancora imparare a vedere e deve essere accompagnato attraverso un processo di apprendimento che gli consenta una buona funzionalità visiva. I genitori svolgono sicuramente un ruolo fondamentale; infatti, vivendo a contatto stretto con il bambino, possono notare eventuali anomalie che devono essere prontamente riferite al pediatra. Il pediatra rappresenta la figura che segue il bambino dalla nascita alla pubertà ed effettua gli screening necessari in rapporto all’ età del bambino.
 
 
RIFLESSO ROSSO DEL FONDO OCULARE
Se si proietta un raggio luminoso all’interno dell’occhio, la luce verrà riflessa dal fondo oculare e illuminerà di rosso il campo pupillare (similmente all‘effetto degli occhi rossi nelle fotografie con il flash). In presenza di patologie, si osserverebbe un riflesso molto attenuato o bianco (leucocoria) e ci si  potrebbe trovare in presenza di un retinoblastoma (un tumore primitivo della retina), di opacità vitreali ed emorragie, di una cataratta congenita o di opacità della cornea (cicatrici o infezioni). In questo caso il bambino dovrà essere prontamente inviato presso una struttura ospedaliera oculistica.
 
L’ESAME ESTERNO DELL’OCCHIO
Il pediatra potrebbe osservare la presenza di ptosi, nevus flammeus ed emangiomi che potrebbero determinare una soppressione visiva con relativa ambliopia (riduzione visiva), oppure un occhio di dimensioni superiore alla norma (buftalmo) che, se associato a lacrimazione e fotofobia, potrebbe far sospettare un glaucoma congenito.
 
MISURAZIONE ACUITÀ VISIVA
Fin dalla nascita è presente il riflesso all’ ammiccamento, ossia la chiusura delle palpebre in rapporto ad uno stimolo luminoso con corrispondente riflesso pupillare, mentre intorno a 6 – 8 settimane di vita il bambino è in grado di fissare e di seguire un oggetto con gli occhi. Molto importante è anche la reazione del piccolo paziente all’occlusione monoculare in ambo gli occhi. Se il bimbo dovesse piangere alla chiusura di un occhio in particolare si potrebbe sospettare un deficit visivo. Dai 6 mesi ai 2 anni di età il bambino è in grado di seguire un oggetto anche monocularmente e poi tornare in allineamento con gli occhi.
 
RIFLESSI PUPILLARI
Le pupille dovrebbero essere uguali in dimensioni e forma e presentare un riflesso (contrazione) sia alla illuminazione diretta dell’occhio che alla illuminazione dell’occhio controlaterale. La pupilla in genere si contrae anche con l’accomodazione, ossia quando il bambino guarda un oggetto da vicino: in ogni caso ogni differenza in forma e dimensioni fra le due pupille deve essere sottoposta a visita oculistica.
 
HIRSCHBERG TESTING E VALUTAZIONE MOTILITÀ OCULARE
I neonati possono presentare talora uno strabismo intermittente che dovrebbe risolversi intorno ai 4 mesi di vita. Tuttavia ogni strabismo persistente deve essere considerato anomalo a qualsiasi età. Talora nei bambini piccoli può essere presente uno pseudo strabismo determinato da epicanto (una particolare piega delle palpebre) o dall’appiattimento della radice del naso. Il modo migliore per valutarne la presenza è lo studio dei riflessi corneali che devono essere simmetrici: il test di Hirschberg.
 
Lo studio della motilità oculare è inoltre importante per evidenziare alcune forme complesse di strabismo come la paralisi congenita del VI paio di nervi cranici, la sindrome Brown o di Duane o la presenza di nistagmo. Spesso queste forme si associano alla presenza di PAC (posizioni anomale del capo) che possono anche comportare problemi posturali. Il pediatra evidenzia la necessità di una visita precoce e a questo livello si inserisce anche la figura dell’ortottista o assistente di oftalmologia, specializzata nello studio della funzione visiva dei bambini con funzione di collegamento con l’oculista. In assenza di problemi, la prima visita oculistica andrà effettuata tra i 3 ed i 5 anni di età, quando il bambino è in grado di collaborare e di offrire una valutazione più accurata delle proprie capacità visive.
 
A questo punto molti genitori potrebbero chiedersi “perché dovremmo sottoporre nostro figlio ad una visita oculistica completa all’età di 3 anni? Aspettiamo che cresca, c’è sempre tempo per mettere gli occhiali”. In realtà non è così perché lo scopo principale è quello di scongiurare l’ambliopia.
 
L’ambliopia o occhio pigro è una riduzione, unilaterale o bilaterale, della miglior acuità visiva con correzione, non direttamente connessa ad anomalie strutturali dell’apparato visivo. Il deficit è dovuto ad una alterata esperienza visiva causata da deprivazione sensoriale:
 
  • opacità dei mezzi diottrici (cataratta, ptosi, opacità corneali);
  • strabismo;
  • errori refrattivi importanti o anisometropia (errore refrattivo asimmetrico).
 
L'ambliopia colpisce circa tra l’1% ed il 4% dei bambini e di solito si sviluppa prima dei 2 anni; tuttavia qualsiasi bambino con meno di 8 anni d'età circa può sviluppare ambliopia.
 
Alla nascita sono presenti tutte le componenti anatomiche maggiori del sistema visivo e il loro iter maturativo avverrà per puro determinismo genetico.
 
La componente neuro sensoriale della funzione visiva e il sistema oculomotore necessitano, invece, dell’apporto di stimoli esterni adeguati ad un normale sviluppo anatomo funzionale.
 
Durante il “periodo critico” (i primi 8-10 anni di vita) se sulla retina si forma una immagine confusa viene interrotto il normale sviluppo visivo e la gravità del danno dipenderà dalla entità della sfocatura, dalla sua durata e dall’età in cui è iniziata. Analogamente una mancanza di allineamento dei globi oculari provocherà la soppressione dell’occhio deviato con conseguente riduzione visiva e perdita di binocularietà. Tutto questo si traduce in alterazioni anatomiche a livello del corpo genicolato laterale e della corteccia striata occipitale.
 
Tuttavia, se si interviene tempestivamente e precocemente durante l’età critica, ossia entro gli 8 anni di età, il danno può essere reversibile, se non completamente, almeno in parte. Tutto deve partire da una diagnosi completa ed accurata delle cause che hanno determinato l’ambliopia per poter poi programmare l’intervento più efficace. Ecco, perciò, la necessità di una visita oculistica completa all’età di 3-5 anni, anche in assenza di problemi e sintomatologia evidenziati dal genitore o dal pediatra.
 
La prima visita dovrà comprendere:
  • una valutazione anamnestica: presenza di difetti refrattivi in famiglia o di patologie oculistiche a carattere ereditario;
  • studio del senso cromatico;
  • valutazione ortottica: studio della stereopsi, test di Hirschberg cover test, studio della convergenza e della motilità oculare;
  • misurazione automatica della refrazione;
  • misurazione dell’acuità visiva con opportune tavole optometriche;
  • esame biomicroscopico del segmento anteriore;
  • misurazione dell’acutezza visiva in cicloplegia (previa istillazione di colliri midriatici e cicloplegici);
  • esame del fondo oculare.
 
La visita avrà lo scopo innanzitutto di evidenziare eventuali patologie presenti per poter iniziare il trattamento il più precocemente possibile. In presenza di errori refrattivi si prescriveranno occhiali o lenti a contatto a tempo pieno fino allo stabilizzarsi del miglioramento dell’acutezza visiva. Se il miglioramento non dovesse essere sufficiente, il cardine della terapia dell’ambliopia sarà la penalizzazione, generalmente con il bendaggio dell’occhio migliore per permettere lo sviluppo dell’occhio peggiore. Anche in presenza di strabismo sarà determinante il trattamento dell’ambliopia prima di qualsiasi decisione chirurgica.
 
A testimonianza della plasticità del sistema visivo durante il periodo critico (primi 8 anni di vita) con il trattamento si verificherà anche la reversibilità delle alterazioni a livello del colpo genicolato laterale e della corteccia occipitale. Questa plasticità del sistema visivo tenderà a ridursi nel tempo ed è questa la ragione di un trattamento il più precoce possibile ma, soprattutto, prolungato nel tempo onde evitare che una sospensione troppo precoce possa far regredire i risultati raggiunti.
 
Ovviamente tutto sarà calibrato all’età del bambino e alla sua collaborazione; ad esempio l’utilizzo di ottotipi adeguati e cercare di far apparire la visita oculistica come un gioco aiutano sicuramente ad ottenere una buona partecipazione. Nei casi più difficili basterà in genere ripetere la visita dopo 6 mesi per ottenere una collaborazione adeguata.
 
Il bambino dovrà poi essere accompagnato con visite regolari fino alla pubertà per evidenziare eventuali patologie o difetti refrattivi che potrebbero svilupparsi successivamente.
 
Concludendo:

  1. nel neonato è possibile effettuare una visita oculistica a qualunque età se il pediatra evidenzia delle alterazioni;
  2. la prima visita oculistica di routine deve avvenire intorno ai 3-5 anni di età;
  3. l’ambliopia nel bambino può essere curata se evidenziata precocemente.
 
 
Dott.ssa Cristina Carloni
Medico - Chirurgo
Specialista in Oftalmologia
U.S.I. Piazza Vittorio - Via Machiavelli, 22

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