La stenosi della valvola aortica: domande e risposte.

La valvola aortica è posta all’uscita del ventricolo sinistro verso l’aorta, il grande vaso arterioso che diramandosi distribuisce il sangue a tutti i distretti periferici. La valvola è composta normalmente da tre lembi sottili, detti cuspidi, che in fase di chiusura (diastole) si toccano impedendo che il sangue refluisca nella cavità del ventricolo; durante la sistole, le cuspidi si separano sotto la spinta del sangue espulso dal ventricolo. Se per un’anomalia congenita o, più frequentemente, per un processo patologico viene compromessa la mobilità delle cuspidi aortiche, impedendone la normale apertura, ciò crea un ostacolo alla fisiologica fuoriuscita del sangue dal ventricolo sinistro verso l’aorta e si verifica appunto la stenosi, termine derivato dal greco che significa “restringimento”. 

 

Raramente una stenosi significativa è dovuta ad una malformazione congenita, ad esempio valvola con un’unica cuspide, che si manifesta alla nascita o nei primi anni di vita. Nel campo delle malformazioni congenite, quella più frequente è la cosiddetta valvola bicuspide, nella quale al posto delle normali tre cuspidi ve ne sono solo due, spesso per mancata separazione di due lembi adiacenti. Tale anomalia non comporta di per sé una malfunzione ma rende la valvola più soggetta a deteriorarsi per cui in età adulta può evolvere verso la stenosi o l’insufficienza, cioè un’incompleta chiusura. Spesso la valvola aortica bicuspide si associa a patologie del vaso aortico, che vanno sempre ricercate.

 

Va detto innanzitutto che questa patologia si caratterizza per una lunga fase durante la quale può decorrere del tutto priva di sintomi, sia in funzione della gravità della stenosi che dell’adattamento del cuore. Infatti il grado di ostruzione può essere di diversa entità ed è comprensibile come una stenosi lieve difficilmente sarà causa di sintomi. Ma anche una stenosi severa per lungo tempo può essere asintomatica poiché il cuore, ed in particolare il ventricolo sinistro, è in grado di adattarsi per far fronte all’aumentato carico di lavoro. Tale adattamento consiste nell’incremento della massa muscolare, detto ipertrofia. Tuttavia tale adattamento, con il passar del tempo ed il progressivo aumento del grado di ostruzione, può divenire insufficiente. La stessa ipertrofia, se inizialmente è un utile adattamento compensatorio, alla fine contribuisce anch’essa alla disfunzione: il tessuto muscolare diviene meno efficiente, essendo in parte sostituito da tessuto fibroso e perché l’irrorazione da parte del circolo coronarico non è più adeguata all’aumentata massa muscolare. A questo punto la malattia diventerà causa di sintomi, fra cui i più comuni sono: 

• dispnea: sensazione di affanno, specialmente dopo sforzo; 
• angina: dolore toracico, tipicamente al centro del petto ed in genere di breve durata; 
• sincope: improvvisa perdita di coscienza, anch’essa in genere dopo sforzo. 

Possono associarsi, inoltre, sintomi più generici come sensazione di stanchezza o palpitazioni e spesso il soggetto inconsapevolmente limita la propria attività così da evitare i disturbi suddetti. È importante sapere che il decorso naturale di questa malattia, una volta comparsi i sintomi, è segnato da un rapido peggioramento della prognosi. 

 

Il primo dato che fa sospettare una stenosi della valvola aortica è semplice ed alla portata di ogni medico: l’auscultazione del cuore con il fonendoscopio. Infatti il reperto tipico di questa patologia è la presenza di un“soffio”, di solito ben evidente ed abbastanza caratteristico. Il soffio è un rumore provocato dalle vibrazioni del sangue nel momento in cui attraversa la valvola ristretta. Chiaramente il solo reperto clinico non consente una diagnosi certa poiché anche altre malattie presentano un soffio che può essere confuso con la stenosi aortica né permette di stabilirne la gravità. Pertanto, una volta posto il sospetto clinico, la cosa corretta è eseguire una ecocardiografia, universalmente riconosciuta come l’esame fondamentale ed appropriato che consente di confermare la diagnosi e quantificare la gravità del vizio valvolare, oltre a valutare la funzione di pompa del ventricolo sinistro ed identificare eventuali patologie a carico di altre valvole o del vaso aortico. 

Questa domanda è molto importante poiché la stenosi della valvola aortica è destinata nel tempo a progredire e non sempre è facile prevedere con quale velocità una stenosi "moderata" diventerà severa. L’obiettivo dei controlli seriati è quello di valutare l’evoluzione nel tempo non solo dell’entità della stenosi ma anche della funzione del ventricolo sinistro e delle dimensioni del vaso aortico. Per tali motivi è essenziale che il primo esame ecocardiografico sia stato eseguito correttamente ed in maniera completa, cioè che riporti tutte le misure necessarie che saranno punto di riferimento per i successivi controlli. In linea di massima un soggetto con stenosi giudicata severa e realmente asintomatico dovrà comunque essere rivalutato non oltre i 6 mesi o prima in caso si manifestino dei sintomi. Anche il soggetto con una stenosi di grado lieve o moderata ma con documentate estese calcificazioni della valvola dovrà seguire un follow-up più attento e certamente andrà rivalutato non oltre un anno. La cadenza del follow-up può essere aumentata a 2-3 anni nei soggetti giovani e con stenosi di grado lieve. Ovviamente la comparsa di sintomi sarà motivo per anticipare il consulto specialistico e le indagini strumentali che si riterranno opportune.

La valutazione cardiologica comprende ovviamente un elettrocardiogramma, che può mostrare i segni dell’ipertrofia del ventricolo sinistro ma ancor più è utile per evidenziare eventuali anomalie del ritmo cardiaco, quali extrasistoli, tachicardia o fibrillazione atriale. In alcuni casi, in particolare nei soggetti “asintomatici” con stenosi giudicata severa, può essere utile eseguire un test da sforzo che ha lo scopo di valutare l’effettiva capacità funzionale e l’eventuale risposta patologica allo sforzo, caratterizzata da una caduta della pressione arteriosa. Infatti non di rado, come già detto, il paziente riduce inconsciamente la propria attività e in buona fede nega ogni sintomatologia.

Altre indagini di grande utilità, soprattutto in vista di un intervento di sostituzione valvolare, sono la tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (RM). La prima consente di studiare in maniera completa il vaso aortico, di quantificare l’entità delle calcificazioni valvolari e - con tecnica appropriata e somministrazione di un mezzo di contrasto - di valutare il circolo coronarico. Anche la RM è utile per studiare il vaso aortico e l’anatomia valvolare ma soprattutto fornisce informazioni sul ventricolo sinistro sia in termini di funzione di pompa che in merito alla presenza di tessuto fibroso, ad es. cicatrici in esito di pregressi infarti del miocardio.

Talora la qualità delle immagini ottenute con l’ecocardiografia per via transtoracica è inadeguata e non consente di acquisire dati conclusivi: in tali casi si può ricorrere all’ecocardiografia transesofagea. Questa metodica viene eseguita, analogamente ad una gastroscopia, introducendo in esofago una sonda specifica, del diametro inferiore ad 1 cm., sull’apice della quale è montato il trasduttore ad ultrasuoni. L’esame è di solito ben tollerato e non richiede un’anestesia generale ma, al più, una sedazione di breve durata. Tale metodica presenta il vantaggio di un’ottima qualità delle immagini poiché l’esofago decorre subito dietro al cuore: si può così visualizzare la valvola da una breve distanza e senza interposizione dei polmoni, il cui contenuto di aria spesso costituisce un ostacolo all’esame transtoracico. Fra gli esami di laboratorio, oltre alla normale routine, è essenziale la valutazione della funzione renale che costituisce un elemento importante nella definizione del rischio chirurgico. Nel paziente asintomatico con stenosi severa può essere utile il dosaggio del peptide natriuretico atriale (BNP), sensibile indicatore di uno stato di scompenso cardiaco.

 

La stenosi della valvola aortica è una patologia relativamente frequente, che nella nostra popolazione interessa soprattutto le fasce di età più avanzate. La malattia può decorrere a lungo senza sintomi ma può essere facilmente diagnosticata con una ecocardiografia-Doppler, che consente anche di stabilire la gravità del vizio valvolare. I sintomi compaiono in genere nella fase avanzata e consistono in affanno, talora dolore toracico di tipo anginoso o perdita di coscienza. La terapia elettiva della stenosi severa e, in particolare, se siano comparsi sintomi è la sostituzione della valvola con una protesi. Esistono numerosi tipi di protesi e tecniche operatorie, cardiochirurgiche o interventistiche, che consentono di scegliere l’opzione migliore per ogni paziente. Quando sia indicata, la sostituzione della valvola consente comunque di migliorare notevolmente la prognosi e l’aspettativa di vita e quasi sempre di tornare ad una vita sostanzialmente normale.

 

Specialista in Malattie dell’Apparato Cardiovascolare

Già Dirigente I° livello U.O.C. Cardiologia Ospedale G.B. Grassi - Ostia

U.S.I. Lido di Ostia (Cardioimage) - Viale del Lido, 5/a