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Effetti della terapia con ortesi plantare sul recupero funzionale del ginocchio.

Effetti della terapia con ortesi plantare sul recupero funzionale del ginocchio.
Introduzione.
 
L’aspetto cardine della medicina fisica e riabilitativa è il recupero funzionale di un compartimento considerato non fisiologico. Spesso questa stima si riduce a segni e sintomi riferiti ad una singola articolazione. Assume, quindi, un ruolo centrale la misurazione oggettiva dei gradi di movimento nell’ambito di una rivalorizzazione, durante la riabilitazione del distretto considerato. Su questo studio ci concentreremo sul ginocchio che, collocato nell’arto inferiore in posizione intermedia, è notoriamente influenzato da fattori intrinseci ed estrinseci che ne minano stabilità, movimento e funzionalità.
Il ginocchio può essere considerato un’articolazione essenzialmente ad un grado di libertà. Il movimento esaminato è chiaramente la flesso-estensione; durante la flessione l’articolazione può effettuare una modica rotazione sull’asse longitudinale della gamba e, se indotto, dei movimenti di shift. Principalmente lavora in compressione, sotto azione di gravità, peso corporeo e reazione vincolare del suolo. Le continue sollecitazioni alle quali è sottoposto lo espongono a condizioni patologiche di tipo traumatico, degenerativo, infiammatorio. Il termine gonalgia, se non supportato da evidenze strumentali, rappresenta un contenitore aspecifico in cui vengono riferite sintomatologie dolorose a carico del ginocchio indipendenti da traumi diretti, fratture, lesioni da stress. Questa condizione, spesso, induce rigidità o difficoltà proprio nei movimenti di flesso-estensione
 
Questi movimenti vengono definiti a partire da una posizione di riferimento considerando l’asse della gamba come prolungamento dell’asse della coscia, il momento in cui l’arto inferiore possiede la sua massima lunghezza. Il movimento di estensione assoluta oltre la posizione di riferimento non è rappresentato, ma il ginocchio è in grado di guadagnare passivamente dai 5 ai 10 gradi in più. L’estensione attiva supera in minima parte la posizione di riferimento, ciò che sarà utile valutare è l’estensione relativa, cioè il movimento che completa l’estensione stessa da qualsiasi posizione di flessione (rappresenta durante la deambulazione la fase di oscillazione del passo). L’efficacia del muscolo retto anteriore, nell’economia dell’estensione di ginocchio è amplificata dall’estensione dell’anca.
 
La flessione attiva del ginocchio arriva a circa 140 gradi ad anca flessa e normalmente si riduce di 20 gradi ad anca estesa poiché questa condizione limita l’efficacia degli ischio-crurali. La capacità di flessione pura del ginocchio è testata nella flessione passiva, in cui vengono raggiunti i 160 gradi portando il tallone in posizione ravvicinata alla natica. Spesso la flessione passiva è circoscritta dalla retrazione dall’azione del quadricipite e gli altri estensori.
 
Questo lavoro è interessato a valutare in termini oggettivi la funzionalità del ginocchio. La misurazione dei gradi di flesso-estensione e la rivalutazione a tre mesi con una terapia ortesica plantare.
 
 
Lo studio.

La scelta è ricaduta su Moover™, un sensore inerziale di movimento miniaturizzato capace di misurare accelerazioni, movimenti e rotazioni del corpo. Nello specifico trova largo utilizzo nella stima dei ROM (range of motion) cervicali ed articolari. In sostanza è uno strumento valutativo di semplice applicazione, non invasivo, accurato e ripetibile. Si presenta come un piccolo dispositivo goniometrico da applicare dallo specialista nel distretto corporeo interessato mediante una fascetta elastica. I valori angolari associati ai movimenti richiesti durante i vari test sono registrati tramite un software di gestione e saranno immediatamente accessibili al paziente. 
 
L’applicazione del sensore inerziale di movimento in questo caso è stata utilizzata per la valutazione del ginocchio, ma può essere proposto anche per i tratti:
  • Cervicale (con applicazione sul capo)
  • Caviglia
  • Spalla
  • Avambraccio
In una fase preliminare, dopo valutazione clinica funzionale ed esame strumentale tramite pedana baropodometrica è stato ricavato il campione su cui definire i termini di inclusione per lo studio. La distribuzione è la seguente: 80 pazienti con gonalgia (45 donne e 35 uomini) d’età compresa tra i 35 e i 50 anni (età media 42 ± 1), normopeso (18.5-24,99). Sono stati esclusi a priori pazienti che hanno affrontato interventi di protesi articolare (monocompartimentale e totale). Non sono stati esclusi pazienti con lesioni pregresse di carattere meniscale, muscolare o legamentoso (circa il 50% degli osservati), valutando questo elemento come fattore legato alla gestione biomeccanica e posturale dell’articolazione posta in esame. Occorre specificare che in una percentuale sovrapponibile gli osservati hanno mostrato una maggior limitazione del movimento di flessione del ginocchio su un solo arto. La valutazione con Moover™ è stata indirizzata al movimento d’escursione completa della flesso-estensione in attivo, valutando il movimento in toto dai 0 ai 140 gradi.
 
L’esame baropodometrico ha fornito, innanzitutto, dei dati specifici legati alla qualità dell’appoggio in statica e la natura del passo. Valutando la deambulazione, nel momento della fase dinamica, è stato osservato quanto i paramorfismi del ginocchio (variazione in valgo/varo) potessero influenzare le fasi del passo accentuando tendenze alla pronazione (generalmente associata ad algia del compartimento mediale del ginocchio) o alla supinazione (con interesse algico del compartimento laterale). 
 
La distribuzione del gruppo è stata la seguente:
 
  • Primo Gruppo - Il 40% degli osservati ha mostrato in concomitanza appoggio in piattismo e ginocchio valgo, evidente la predisposizione pronatoria del passo con forte carico sul primo raggio metatarsale. A quest’ultima caratteristica è stata associata in circa metà di questi casi una tendenza al valgismo dell’alluce. La prova con Moover™ ha mostrato una diminuzione significativa della capacità di flessione fisiologica del ginocchio (dai 10 ai 30 gradi) e non ha mostrato rilevante riduzione dell’estensione. Una variante di pazienti, inclusa in questo gruppo, ha mostrato un ulteriore elemento distintivo correlato al valgismo del ginocchio: il recurvatum dello stesso. Questa iperestensione dell’articolazione del ginocchio non rappresenta (come riportato erroneamente in alcuni testi) un’iperestensione nella dinamica dell’articolazione, bensì una caratteristica anatomica. L’ortesi plantare proposta possedeva di base correzioni per la posizione in valgismo del ginocchio, per il piattismo, antipronazione.
  • Secondo Gruppo - Il 20% degli osservati ha mostrato associazione tra appoggio in cavismo e ginocchio varo, simultaneamente a forte carico metatarsale generalizzato. In questo gruppo la misurazione angolare effettuata con Moover™ ha dimostrato una variazione in termini qualitativi più marcata nell’estensione (2 – 3 gradi).  In generale questo elemento è stato più complesso da individuare per due motivi: funzionalmente, come già descritto precedentemente, l’estensione attiva del ginocchio è un movimento più fine e raramente accentuato molto oltre la posizione di riferimento; in secondo luogo anche in questo gruppo vi è una variante ben più rappresentata: in 10 pazienti su 16 è stato osservato un flexum del ginocchio, ovvero l’attitudine all’ipo-estensione dell’articolazione del ginocchio. Quest’ultimo dato si è rivelato significativamente prezioso nella rivalutazione successiva. Il plantare destinato al secondo gruppo aveva tra le caratteristiche fondamentali un sostegno metatarsale, pieno appoggio per l’arco mediale, correzione per il varismo, antisupinazione.
  • Terzo Gruppo - Il 10% dei pazienti assimilabile al primo gruppo solo per una modica tendenza al valgismo del ginocchio ma non per il piede piatto. Questo pool ha confermato l’associazione tra riduzione della flessione e posizione del ginocchio in valgo (fino a 20 gradi di differenza). Per quanto riguarda l’ortesi ci si è concentrati soprattutto sulle correzioni per il ginocchio e la componente antipronatoria.
  • Quarto Gruppo - Il 30% ha mostrato ipotonia di gruppi muscolari associati all’articolazione del ginocchio con ritorsione significativa nell’escursione completa durante il movimento di flesso-estensione. La retrazione dell’apparato estensore o della capsula articolare ha rilevato lesioni al quadricipite, altresì coinvolgimento degli Hamstrings nelle limitazioni di flessione. Questa triade di muscoli posteriori della coscia che attivamente flettono il ginocchio e parzialmente partecipano ad estendere l’anca: bicipite femorale, semitendinoso, semimembranoso. Evidentemente il programma riabilitativo indirizzato a questo gruppo è stato correlato da una gestione attiva da parte del fisioterapista, l’ortesi plantare proposta non possedeva correzioni strutturali (poiché non presenti elementi da correggere) ma ha avuto un forte ruolo di modulatore posturale, assumendosi l’onere di coinvolgere le muscolature e i carichi pressori del piede in fisiologia.
schema-flesso-estensione-ginocchio 

Occorre specificare che, essendo l’ortesi plantare un dispositivo medico su misura, nella descrizione delle caratteristiche principali è stata applicata una chiara semplificazione. L’efficacia del dispositivo è legata a filo doppio con la peculiarità dello stesso, rendendo necessaria la progettazione di sistemi profondamente connessi alla specificità del problema e alla soggettività del paziente. Le correzioni applicate possono essere genericamente confrontate tra loro ma somministrate in modalità essenzialmente diverse anche da piede a piede.
Il materiale utilizzato è etilene vinil acetato (EVA). La sua struttura copolimerica ha importanti proprietà elastiche coniugate ad una resistenza notevole, un ottimo compromesso per un presidio capace di modulare le forze vincolari tra piede e terreno. La densità del materiale è stata ponderata sul rapporto peso/altezza di ogni atleta, variando così lo shore (durezza) del presidio per assicurare il giusto sostegno contenendo gli spessori. Ponendo le correzioni biomeccaniche sul plantare è necessario adattare il plantare ad una scarpa neutra, lasciando l’onere della compensazione all’ortesi. La programmazione delle ortesi è avvenuta tramite sistema CAD-CAM; quindi da pianificazione diretta dello specialista in CAD il presidio viene realizzato da una fresa a controllo numerico, riproducendo fedelmente le quote stimate nel progetto.
  
La rivalutazione a tre mesi della terapia con ortesi plantare ha sottolineato un miglioramento dell’escursione articolatoria con un sensibile guadagno nel movimento complessivo di flesso-estensione. Entrando nel dettaglio è interessante analizzare le differenze nei quattro gruppi-campione composti nella nostra osservazione.
Tutti hanno riferito l’attenuarsi della sintomatologia dolorosa, questo resta comunque un parametro soggettivo e non quantificabile; tuttavia su una scala VRS (qui non riportata) c’è stata una variazione in media dal punto 3 al punto 1 (da forte a lieve/sporadico).


esame-baropodometrico 

 
Primo Gruppo.
 
Si tratta del gruppo composto da pazienti fortemente influenzati da almeno due elementi strutturali: il piede piatto e il ginocchio in valgo. La terapia con ortesi plantare in questo caso deve compensare delle variazioni anatomiche molto importanti. Il recupero funzionale nell’arco di tre mesi deve essere inteso come continua sollecitazione data al sistema-piede, tensionando l’architettura dello stesso e inducendo il ginocchio a lavorare in posizione corretta (centratura). Contestualmente a quest’evento i pazienti hanno mostrato in media un miglioramento di circa 5 gradi di flessione (fino a 10).
 
 
Secondo Gruppo.
 
In questo gruppo il piede cavo e il ginocchio in varo hanno beneficiato dell’ortesi in termini di amplificazione della superficie di appoggio del piede e contenimento dell’escursione esterna di ginocchio, tibia e perone. I risultati ottenuti non sono significativi; dato figlio di due variabili:
  • la limitazione di partenza non era eccessiva
  • il plantare in questo gruppo di pazienti non induce modifiche dell’arco mediale del piede ma dona una fase d’appoggio normalmente assente               
 
Terzo Gruppo.   
 
Questo campione di pazienti è rappresentato da un unico elemento strutturale, ossia il valgismo del ginocchio. La limitazione in flessione raggiungeva in media i 20 gradi e la variazione post-trattamento si è stabilizzata intorno ai 5 gradi. Questo dato ci suggerisce un maggior incidenza sulla qualità della flesso-estensione in pazienti con più elementi non fisiologici.


Quarto Gruppo.


In questo raggruppamento è stato raccolto l’insieme più eterogeneo. I pazienti hanno lavorato sia con ortesi plantare sia con una riabilitazione di carattere posturale in palestra agendo a seconda dei singoli casi anche su: 
  • errori nell’allenamento
  • conflitti muscolari
  • trigger point
  • allungamento mio fasciale
  • rieducazione motoria
 
Il successo del trattamento è stato direttamente proporzionale alla compliance del paziente che ha affrontato un programma attivo. Estremamente variabile, mediamente si è attestata intorno ai 7 gradi.
 
 
Conclusioni.
 
La correlazione tra esame baropodometrico e lo studio dei ROM tramite sensore inerziale di movimento ha generato degli importanti spunti di riflessione.
La mobilità articolare messa in relazione a deambulazione e studio obiettivo dei distretti corporei ha sortito i risultati auspicati: sottolineare il forte carattere interdipendente esistente tra struttura e funzione.
In particolare nel quarto gruppo, in assenza di forti vincoli strutturali, riuscire ad educare con metodo passivo (ortesi plantare) e attivo (il lavoro in palestra) ha chiarito quanto sia vitale educare il paziente ad una corretta funzionalità per preservare la struttura stessa.

L’augurio è che si possa acquisire sempre più consapevolezza dei mezzi strumentali che abbiamo a disposizione per ottenere con più frequenza delle analisi integrate con Moover™ e pedana baropodometrica. Due preziose tecnologie che vedono lo specialista che esegue questi esami non come mero esecutore, ma vero protagonista, cercando in maniera dinamica e prepositiva di ottenere il massimo delle informazioni. L’elasticità e le incredibili varianti di esame facilitano l’ideazione di risposte terapeutiche molto soggettive.

I dati raccolti sono soddisfacenti al punto tale di considerare tale studio come un punto di partenza per sperimentare nuove associazioni diagnostiche cercando di coinvolgere più professionisti alla conoscenza di queste possibilità nel campo della riabilitazione e della medicina preventiva.  
 
 
Dott. Luca Morgera 
Podologo, Posturologo
U.S.I. Prati -  Via V. Orsini, 18 
U.S.I. Policlinico - Viale R. Margherita, 279
U.S.I. Piazza Bologna - Via G. Squarcialupo, 17/b 
U.S.I. Lido di Ostia (Villa del Lido) - Vial
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