Mal di schiena: la sindrome delle faccette articolari.

28/02/2016

Il mal di schiena cronico è la causa più frequente di disabilità muscolo-scheletrica con una prevalenza del 5% sull’intera popolazione.
L’eziologia del dolore lombare è spesso multifattoriale e, proprio questa, è la causa di numerose visite specialistiche, errori diagnostici e chirurgia non indicata. Il risultato è che questi pazienti continuano a stare male e spesso peggiorano.
La sindrome delle faccette articolari lombari è considerata una frequente ma spesso poco riconosciuta origine di lombalgia cronica.
La sintomatologia dolorosa lombare colpisce almeno una volta nella vita circa l’80% della popolazione mondiale; il 50% di questi casi migliora in un periodo di circa 10 giorni, il 40% dopo 2-3 mesi circa; una percentuale di casi stimata tra il 6% ed il 10% continua a riferire dolore per un periodo superiore a 3 mesi o frequenti recidive.
Secondo la International Association for the Study of Pain (IASP) la lombalgia cronica, dovuta alla sindrome delle faccette articolari, rappresenta da sola dal 15% al 45% circa del totale.

Come si riconosce questo tipo di mal di schiena?
La sindrome faccettale è essenzialmente una lombalgia cronica, aggravata dall’ortostatismo (stazione eretta), dalla flessione e soprattutto dalla estensione del tronco, irradiata ai glutei o alle cosce posteriori, raramente al di sotto, e non arriva fin al piede.

A cosa è dovuta?
L’ipotesi è che le articolazioni interapofisarie, così come il disco, siano capaci di generare autonomamente la sensazione dolorosa. I fenomeni degenerativi possono colpire severamente le articolazioni interapofisarie (faccette articolari) determinando ipertrofia delle faccette e osteoartrite. Sebbene le cartilagini siano prive di innervazione, la capsula articolare è ricca di recettori del dolore. E’ concepibile che tali elementi siano attivati rispettivamente dalla infiammazione e dalla
distensione dell’articolazione.

Come si fa la diagnosi?
La procedura diagnostica di scelta è rappresentata dal blocco anestetico, sotto controllo fluoroscopico o ecografico, delle articolazioni stesse. L’esame consiste nella puntura del nervo che trasporta il dolore dalle faccette articolari, e nella successiva iniezione di piccole quantità di anestetico locale o cortisonici. La procedura è meno dolorosa di una iniezione intramuscolare.
Il risultato atteso è la scomparsa o la drastica attenuazione (transitoria, ma anche prolungata) del dolore abitualmente riferito dal paziente. La risposta positiva al test è considerata indicazione al trattamento definitivo.
Lo scopo della procedura è anestetizzare la branca mediale della divisione primaria posteriore del nervo intervertebrale. La procedura va eseguita a più di un livello perché ogni articolazione è innervata anche da una diramazione del nervo sovrastante.
Il paziente viene posto prono (sdraiato a pancia in giù) sul letto operatorio. Si disinfetta e si prepara con telini sterili la zona lombare. Quindi si localizzano i livelli da trattare mediante una guida fluoroscopica individuando la cosiddetta immagine a Scottie dog (vedi figura), oppure con l’ecografia. L’occhio del cane individua il passaggio del nervo mediale della radice posteriore.
Si segue il posizionamento dell’ago a livello dell’occhio del cane e si inietta 0,5-1 ml di anestetico locale con o senza cortisone.

Come può essere trattata?
In genere, un trattamento definitivo viene proposto quando il paziente, in seguito ad un blocco diagnostico, presenta una riduzione del 50% o maggiore del dolore e che corrisponda, come durata, alle caratteristiche farmacologiche dell’anestetico locale e del cortisone utilizzato.
In passato, è stata attuata la chirurgia con stabilizzazione della colonna lombare con risultati poco efficaci ma soprattutto con il rischio di creare condizioni dolorose peggiori oltre ai rischi correlati alla chirurgia per sé.
Attualmente la denervazione della capsula articolare tramite ablazione con elettrodi a radiofrequenza è la procedura più indicata e spesso risolutiva. Si esegue esattamente come il blocco diagnostico solo che al posto dell’anestetico locale viene inviata energia che riesce a creare una lesione a calore della fibra nervosa che non è più in grado di trasmettere il dolore. Il risultato è che il paziente che ha risposto positivamente al blocco riferisce completa risoluzione o netto miglioramento della sintomatologia. In caso di recidiva la procedura può essere ripetuta.
Relativa semplicità di funzionamento, basso carattere invasivo, selettività della lesione, ripetibilità, bassa morbidità, possibilità di esecuzione in regime ambulatoriale in una vasta gamma di patologie dolorose anche su pazienti in scadenti condizioni fisiche, rendono questa metodica attuale e sicura se eseguita da mani esperte.
A causa delle molteplici connessioni nervose non è possibile denervare completamente le faccette. Resta intatto quindi il normale meccanismo protettivo del dolore in caso di movimenti non fisiologici della colonna lombo-sacrale.
La riduzione del dolore e della contrattura muscolare consentono poi di intraprendere un programma rieducativo e riabilitativo.
Nel 65 - 80% dei pazienti il dolore si riduce subito del 50%. I risultati tendono a diminuire progressivamente con il passare del tempo, soprattutto quando non vengono adottate terapie complementari di rieducazione. In genere la durata del benessere clinico è tra i 6 e i 48 mesi. Le complicanze più comuni (2,5%) sono bruciore localizzato e mal di schiena della durata di circa due settimane. Le procedure neuroablative non sono mai complicate da infezioni in quanto il calore che determina la termolesione potrebbe avere un effetto protettivo.

In conclusione, la lombalgia cronica da sindrome delle faccette articolari non rispondente alla terapia conservativa potrebbe essere completamente risolta con una tecnica mini-invasiva e non fastidiosa.

Stefano Serafini (Anestesia e Rianimazione USI-Machiavelli Medical House)
Marco Mercieri (Centro di Terapia del Dolore, Ospedale Sant’Andrea. Direttore Master II livello in terapia del dolore cronico, Università “Sapienza” Roma)